← All templates · Template 5

বিমা ক্লেম কম মেটানোর অভিযোগপত্র

Tap any highlighted blank and type your details. Words inswitch when you tap them. When you are done, print the letter or save it as a PDF — blanks you leave empty print as ruled lines you can fill in by hand.

Answer a few simple questions. We will prepare the letter for you to read, save as a PDF, and share on WhatsApp or email.

0 of 0 details filled

Include instructions

To,
The Grievance Redressal Officer

Date:

Subject: Grievance — deductions in settlement of Claim No. , Policy No.

Dear Sir/Madam,

I hold the above health insurance policy (Policy No. , period to ). My claim (Claim No. ) for hospitalisation of at from to (billed amount Rs. ) was settled at Rs. vide your settlement/deduction letter dated (copy enclosed), leaving a shortfall of Rs. which I had to pay out of pocket at discharge.

I dispute the following deductions:

Items deducted as “non-payable”. The following items were deducted as non-payable:

Many such items are payable when they are integral to the treatment. Please cite the specific policy clause and list entry relied upon for each of these deductions.

“Reasonable and customary” cuts. The following amounts were cut as above reasonable and customary charges:

Please disclose, in writing, the benchmark used and the calculation applied for each of these cuts.

Sub-limit cuts. The following deductions were made citing room-rent or category sub-limits:

Please show the exact policy clause, the sub-limit arithmetic, and that the category applied is correct.

Deductions with no reason given. The following deductions were made without any stated reason:

Claim-wise written reasons for every deduction are required under IRDAI's policyholder protection norms; a deduction with no stated reason cannot stand.

Proportionate deduction. A proportionate deduction was applied across the whole bill:

Proportionate deduction can only apply as the policy wording allows, and never to items unrelated to room category (medicines, implants, diagnostics at actuals).

Other deductions. I also dispute the following:

Please state the specific policy clause relied upon for each of these deductions, in writing.

Total disputed: Rs.

I request that you:

Provide the complete deduction-wise settlement rationale for this claim in writing, including the specific policy clause relied upon for each deduction, as required under the IRDAI's policyholder protection and health insurance norms.
Reassess the disputed deductions listed above and pay the balance of Rs. .
If any deduction is maintained, state the specific policy wording and calculation supporting it.

Please respond within 15 days of receipt of this grievance. Kindly also confirm the grievance registration number. If this grievance is rejected or remains unresolved for 30 days, I will approach the Insurance Ombudsman under the Insurance Ombudsman Rules, 2017.

Thank you,

Policy No.

Everything you type stays in your browser on this device — nothing is sent to BillOkay or anyone else. Saved details are reused if you come back to this page on the same device. Use “Reset letter” above to remove them.

How to use this letter

এই চিঠি কী করে

এটা বিমা কোম্পানির কাটছাঁটগুলোকে একটা একটা করে লিখিতভাবে চ্যালেঞ্জ করে আর প্রতিটির জন্য ধারা ধরে ধরে কারণ চায়। চিঠি যায় পলিসিহোল্ডারের নামে — বিমা কোম্পানিকে সরাসরি আপনাকেই জবাব দিতে হবে।

এটা নিয়ে কী করবেন

বিমা কোম্পানির ওয়েবসাইটে Grievance Redressal Officer-এর ইমেইল খুঁজুন — "Grievance Redressal" পাতাটা দেখুন।
সব অ্যাটাচমেন্টসহ চিঠিটা ইমেইল করুন। একই অভিযোগ কোম্পানির অনলাইন পোর্টাল আর IRDAI-এর Bima Bharosa / IGMS পোর্টালেও দায়ের করুন।
গ্রিভান্স রেজিস্ট্রেশন নম্বর চান আর সেভ করে রাখুন — এটাই আপনার কাগজের রেকর্ড।
ক্যালেন্ডারে টুকে রাখুন: প্রথম জবাবের জন্য 15 দিন, আর Ombudsman-এর রাস্তা খোলার সময়সীমা 30 দিন।
প্রতিটি জবাব, স্ক্রিনশট আর ডেলিভারি রসিদ এক ফোল্ডারে রাখুন।

আপনাকে যেসব প্রশ্ন করা হতে পারে

“এগুলো স্ট্যান্ডার্ড non-payable আইটেম।”: “প্রতিটি বাদ দেওয়া আইটেমের জন্য নির্দিষ্ট পলিসি ধারা আর IRDAI তালিকার এন্ট্রি লিখিতভাবে দেখান।”
“কাটছাঁট reasonable and customary সীমার মধ্যেই।”: “কোন বেঞ্চমার্ক ব্যবহার করেছেন আর এই ক্লেমে হিসাবটা কীভাবে হলো, জানান।”
“ক্লেম তো TPA প্রসেস করেছে, আমরা নই।”: “পলিসি আপনাদের কোম্পানির। এটাকেই অভিযোগ হিসেবে নিন আর TPA-র সঙ্গে আপনারাই সমন্বয় করুন।”
“ছাড়ার সময় তো সেটেলমেন্ট মেনে নিয়েছিলেন।”: “ছাড়ার সময় টাকা দিয়েছি রোগীকে ছাড়ানোর জন্য। এতে পলিসির অধীনে কাটছাঁট নিয়ে আপত্তির অধিকার যায় না।”

শান্ত থাকুন, রেকর্ড রাখুন

প্রতিটি কাটছাঁট তার নিজের কারণ ধরে আপত্তি করুন — সেটেলমেন্ট চিঠির মোট অঙ্ক তর্ক নয়, লাইন আইটেমগুলোই তর্ক।
সবকিছু লিখিতভাবে। বিমা কোম্পানি বা TPA-র ফোন কল ধরা হয় না, যদি না পরে ইমেইলে নিশ্চিত হয়।
30 দিনেও সন্তোষজনক জবাব নেই? পরের ধাপ Insurance Ombudsman — বিনা খরচে, উকিল লাগে না (billokay.com/templates-এ টেমপ্লেট 6)।

Before you send

চিঠিটা ইংরেজিতে — ভারত জুড়ে হাসপাতাল আর সরকারি দপ্তর ইংরেজি চিঠিপত্র গ্রহণ করে।

সঙ্গে দিন: বিমা কোম্পানি বা TPA-র সেটেলমেন্ট চিঠি বা কাটছাঁটের শিট, আইটেম ধরা হাসপাতালের বিল, ডিসচার্জ সামারি, ছাড়ার সময় ঘাটতি মেটানোর রসিদ, আর বিরোধটা কোনো ধারার ওপর হলে পলিসি শিডিউল।

কীভাবে পাঠাবেন: বিমা কোম্পানির ওয়েবসাইটে দেওয়া ঠিকানায় Grievance Redressal Officer-কে ইমেইল করুন, আর একই অভিযোগ কোম্পানির অনলাইন গ্রিভান্স পোর্টাল আর IRDAI-এর Bima Bharosa / IGMS পোর্টালে (bimabharosa.irdai.gov.in) দায়ের করুন — এতে একটা নম্বর দেওয়া রেকর্ড তৈরি হয়, যা পরে Ombudsman পর্যায়ে দেখাতে পারবেন।

এই চিঠি কখন লাগে

হাসপাতাল যত বিল করেছে, বিমা কোম্পানি বা TPA তার চেয়ে কম মেটালে আর ঘাটতিটা ছাড়ার সময় আপনার ঘাড়ে এসে পড়লে — এই চিঠি ব্যবহার করুন। যেমন প্রি-অথ কম অঙ্কে মঞ্জুর হয়েছে, আইটেম "non-payable" বলে বাদ গেছে, "reasonable and customary"-র বেশি বলে অঙ্ক কাটা হয়েছে, sub-limit দেখানো হয়েছে, বা পুরো বিলে proportionate deduction চাপানো হয়েছে। এই প্রতিটি ক্ষেত্রেই বিমা কোম্পানিকে প্রতিটি কাটছাঁটের ক্লেম-ধরা লিখিত কারণ দিতে হয়; এই চিঠিই সেটা আইটেম ধরে ধরে চায়।

সব কাটছাঁট এক কারণে হয় না, তাই চিঠিটা প্রতিটি ধরনকে তার নিজের জমিতে চ্যালেঞ্জ করে সাজানো। Non-payable-এ চাওয়া হয় নির্দিষ্ট ধারা আর IRDAI তালিকার এন্ট্রি। "Reasonable and customary" কাটে চাওয়া হয় ব্যবহৃত বেঞ্চমার্ক আর হিসাব। Sub-limit কাটে চাওয়া হয় ঠিক ধারা আর অঙ্কের হিসাব। ব্যাখ্যাহীন কাটছাঁটকে সরাসরি লিখিত-কারণ নিয়মের লঙ্ঘন হিসেবে ধরা হয়। আর proportionate deduction চ্যালেঞ্জ হয় যেখানে সেটা বাড়াবাড়ি করে চাপানো হয়েছে — রুমের ক্যাটেগরির ওপর নির্ভর করে না এমন ওষুধ, ইমপ্লান্ট আর পরীক্ষায়। আপনার সেটেলমেন্টের কোন কাটছাঁট কোন ধরনের, বুঝতে পারছেন না? আমাদের মেডিক্লেম কাটছাঁটের গাইড ছয় ধরনের কাটছাঁট আর কোনগুলো নিয়ে লড়ার মতো, সব খুলে বলে।

পাঠানোর পর কী হয়

বিমা কোম্পানিকে অভিযোগ নম্বর দিয়ে নথিভুক্ত করতে হবে আর IRDAI-এর পলিসিহোল্ডার-সুরক্ষা নিয়মে মোটামুটি 15 দিনের মধ্যে জবাব দিতে হবে — নম্বর না দেখলে প্রথম ফলো-আপেই গ্রিভান্স রেজিস্ট্রেশন নম্বর চান।

একই অভিযোগ কোম্পানির অনলাইন পোর্টাল আর IRDAI-এর Bima Bharosa-তেও দায়ের করুন (bimabharosa.irdai.gov.in) — যাতে নম্বর দেওয়া একটা রেকর্ড থাকে, যা পরে দেখাতে পারবেন।

খারিজ হলো, বা 30 দিন চুপচাপ? পরের ধাপ Insurance Ombudsman-এর অভিযোগ — বিনা খরচে, উকিল লাগে না, আর Ombudsman-এর আর্থিক সীমা পর্যন্ত বিমা কোম্পানির ওপর বাধ্যতামূলক।

প্রায়ই করা প্রশ্ন

বিমা কোম্পানি "non-payable" বললেই কি মেনে নিতে হবে?

না, আপত্তি করা যায়। IRDAI-এর একটা স্ট্যান্ডার্ড তালিকা আছে ঠিকই, যেখানকার আইটেম বিমা কোম্পানি non-payable ধরতে পারে। কিন্তু ওই তালিকার অনেক আইটেমই চিকিৎসার অবিচ্ছেদ্য অংশ হলে টাকা দিতে হয় — কোন পলিসি ধারা আর তালিকার ঠিক কোন এন্ট্রি ধরে কাটা হলো, সেটা দেখাতে হবে। দুটোই লিখিতভাবে চান। কিছু না দেখিয়ে ঢালাও "non-payable" বলা কোনো গ্রহণযোগ্য কারণ নয়।

Proportionate deduction কী, আর বিমা কোম্পানি কখন সেটা চাপাতে পারে?

পলিসিতে যে রুম-ভাড়ার ক্যাটেগরি প্রাপ্য, রোগী তার চেয়ে দামি রুম নিলে সংশ্লিষ্ট চার্জগুলো একই অনুপাতে কমিয়ে দেওয়া হয় — এটাই proportionate deduction। পলিসির ভাষায় যতটুকু লেখা আছে, ততটুকুই চাপানো যায়। আর যেসব আইটেম রুমের ক্যাটেগরির ওপর নির্ভর করে না — ওষুধ, ইমপ্লান্ট, আসল দামে বিল করা পরীক্ষা — সেগুলোতে এটা কখনোই চাপানো যায় না।

আমার অভিযোগের জবাব দিতে বিমা কোম্পানি কত সময় পায়?

IRDAI-এর পলিসিহোল্ডার-সুরক্ষা নিয়মে প্রতিটি অভিযোগ নম্বর দিয়ে নথিভুক্ত করে নির্দিষ্ট সময়ে মেটাতে হয় — সাধারণত কয়েক কাজের দিনের মধ্যে প্রথম স্বীকৃতি আর মোটামুটি দুই সপ্তাহে সমাধান। 30 দিনেও অভিযোগ না মিটলে, বা জবাব সন্তোষজনক না হলে, Insurance Ombudsman-এর রাস্তা খুলে যায়।

এই চিঠি কি ক্যাশলেস ক্লেমেও চলে, না শুধু রিইমবার্সমেন্টে?

দুটোতেই চলে। কাটছাঁট হতে পারে প্রি-অথরাইজেশনে (হাসপাতাল যা চায়, বিমা তার কম মঞ্জুর করে), ছাড়ার সময় (ঘাটতিটা হাসপাতাল আপনার কাছ থেকে নেয়), বা পরের রিইমবার্সমেন্ট সিদ্ধান্তে। সব ক্ষেত্রেই একই অভিযোগপত্র কাজ করে — আপনার আপত্তি কাটছাঁট নিয়ে, টাকা মেটানোর পদ্ধতি নিয়ে নয়।