மெடிக்ளெய்ம் பிடித்தங்கள் விளக்கம்: பில்லை விட கிளெய்ம் ஏன் குறைவாகக் கட்டியது

பில்லில் அல்ல — பிடித்தத் தாளில் தொடங்குங்கள்

ஒவ்வொரு தீர்வுடனும் (ஒவ்வொரு பகுதி cashless ஒப்புதலுடனும்) ஒரு பிடித்தத் தாள் வரும் — எது நிராகரிக்கப்பட்டது, எந்தத் தலைப்பின் கீழ் என்ற வரி வாரியான அறிக்கை. கிடைக்கவில்லை என்றால் எழுத்தில் கேளுங்கள்; கிளெய்ம் வாரியான, பொருள் வாரியான பிடித்த அறிக்கை பெற உங்களுக்கு உரிமை உண்டு. அது இல்லாமல் இந்தப் பக்கத்தில் எதையும் சரிபார்க்க முடியாது.

பிடித்தத் தாளையும் விவரமான மருத்துவமனை பில்லையும் அருகருகே வைத்தால், ஒவ்வொரு பிடித்தமும் கீழே உள்ள ஆறு வகைகளில் ஒன்றில் அடங்கும்.

வகை 1: Non-payable பொருட்கள் — IRDAI பட்டியல்கள்

காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தனி வரிகளாகக் கட்டாத பொருட்களின் நான்கு பட்டியல்களை IRDAI தரப்படுத்தியுள்ளது (மொத்தம் சுமார் 199 பொருட்கள்):

• List I — விருப்ப/தனிப்பட்ட பொருட்கள்: டாய்லெட்ரீஸ், உதவியாளர் கட்டணங்கள், தொலைபேசி, தொலைக்காட்சி. உண்மையிலேயே நீங்கள் கட்ட வேண்டியவை.
• List II — அறைக் கட்டணத்தில் அடங்குபவை: கையுறைகள், மாஸ்குகள், கை கழுவும் திரவம், அறை ரேட்டில் ஏற்கனவே அடங்கிய நர்ஸ் கட்டணங்கள்.
• List III — சிகிச்சைக் கட்டணத்தில் அடங்குபவை: OT பொருட்கள், கவுன்கள், டிரேப்புகள் — சிகிச்சைக் கட்டணத்தில் ஏற்கனவே சேர்ந்தவை.
• List IV — சிகிச்சைச் செலவில் அடங்குபவை: அட்மிஷன் கிட்டுகள், ஆவணக் கட்டணங்கள் போன்றவை.

பெரும்பாலான நோயாளிகள் தவறவிடும் பகுதி இதுதான்: List II–IV-க்கு, காப்பீட்டு நிறுவனம் பொருளைப் பிடித்தம் செய்தது பாதி கதைதான். அந்தப் பொருட்கள்அடங்கியவை — அதாவது மருத்துவமனையின் அறை அல்லது சிகிச்சைக் கட்டணம் ஏற்கனவே அவற்றை உள்ளடக்க வேண்டும். அவை உங்கள் பில்லில் தனி வரிகளாக வந்தால், மருத்துவமனை இரண்டு முறை வசூலித்துவிட்டது; அந்தத் தொகை பில்லிங் தகராறு மூலம் மருத்துவமனையிடமிருந்து திரும்பப் பெறக்கூடியது — காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்து அல்ல.

வகை 2: விகிதாசார பிடித்தம் — அறை வாடகைப் பொறி

உங்கள் பாலிசி அறை வாடகைக்கு வரம்பு வைத்திருந்து (பொதுவாக நாளுக்கு காப்பீட்டுத் தொகையின் 1%), நீங்கள் அதை விட விலை அதிக அறை எடுத்திருந்தால், காப்பீட்டு நிறுவனம் அறைக் கட்டணத்தை மட்டும் குறைக்காது. தொடர்புடைய எல்லா மருத்துவச் செலவுகளையும் — அறுவை சிகிச்சை நிபுணர் கட்டணம், OT கட்டணங்கள், பரிசோதனைகள் — அதே விகிதத்தில் குறைக்கும். வரம்பை விட 40% அதிக அறை, மொத்தத் தீர்வையே 40% சுருக்கலாம். பெரும்பாலான தீர்வுக் கடிதங்களில் மிகப் பெரிய பிடித்தங்களை உண்டாக்குவது இந்த ஒரு விதிதான்.

வகை 3: Sub-limit மற்றும் கேப்பிங்

பாலிசிகளில் சிகிச்சை வாரியான வரம்புகள் உண்டு — கண் புரை (cataract) ஒரு கண்ணுக்கு ரூ 40,000, மகப்பேறு வரம்புகள், cyberknife அல்லது ரோபோடிக் அறுவை சிகிச்சை வரம்புகள், பழைய பாலிசிகளில் நோய் வாரியான வரம்புகள். பில் வரம்பை மீறினால், பில் எவ்வளவு நியாயமாக இருந்தாலும் மீதி உங்களுடையது.

Sub-limit பிடித்தங்கள் பொதுவாக சரியாகவே பயன்படுத்தப்படுகின்றன — இங்கே சரிபார்ப்பது: காப்பீட்டு நிறுவனம் சரியான sub-limit-ஐப் பயன்படுத்தியதா (பாலிசிகள் திருத்தப்படுகின்றன; நடப்பு பாலிசி ஆண்டின் வரம்புதான் கணக்கு), சிகிச்சை சரியாக வகைப்படுத்தப்பட்டதா. வரம்புள்ள வகைக்குள் தவறாக வகைப்படுத்தப்பட்ட சிகிச்சையை எதிர்க்கலாம்.

வகை 4: "Reasonable and customary" (R&C) வெட்டுகள்

அந்த சிகிச்சைக்கு, அந்தப் பகுதியில் "நியாயமான, வழக்கமான" கட்டணங்களை மட்டுமே பாலிசி கட்டும். மருத்துவமனை அதிக விலை வைத்ததாக காப்பீட்டு நிறுவனம் நினைத்தால், அந்த வரியை தான் கருதும் நடப்பு ரேட்டுக்கு வெட்டும் — அடிக்கடி GIPSA பேக்கேஜ் ரேட்டுகள் அல்லது அதன் சொந்த பட்டியல் ரேட்டுகளின் அடிப்படையில்.

R&C வெட்டுகள் விசித்திரமான இடத்தில் உள்ளன: காப்பீட்டு நிறுவனம் உண்மையில் சொல்வது — மருத்துவமனை உங்களிடம் அதிக வசூல் செய்தது. இரண்டு பதில்கள் சாத்தியம்; இரண்டையும் சேர்த்தே செய்யலாம். R&C எண்ணின் அடிப்படையைச் சொல்லும்படி காப்பீட்டு நிறுவனத்தை நெருக்கலாம் (பெரும்பாலும் சொல்ல முடியாமல் வெட்டைத் திரும்பப் பெறுவார்கள்). காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் சொந்தக் கண்டுபிடிப்பையே மருத்துவமனையிடம் எடுத்துச் சென்று, அதிக வசூல் பகுதிக்கு ரிஃபண்ட் கேட்கலாம் — காப்பீட்டு நிறுவனம் உங்களுக்கு சான்றைக் கொடுத்துவிட்டது.

வகை 5: Co-pay, deductible, zone விதிகள்

பாலிசி வாங்கும்போது நீங்கள் ஒப்புக்கொண்ட நிலையான சதவீதங்கள்: மூத்த குடிமக்கள் co-pay (10–30%), தன்னார்வ deductible, உங்கள் பாலிசி மண்டலத்தை விட விலை அதிக நகரில் சிகிச்சை எடுத்தால் zone அடிப்படையிலான co-pay. இவை ஒப்பந்தப்படி — பொதுவாக எதிர்க்க முடியாதவை. ஆனால் சதவீதம் உங்கள் பாலிசி அட்டவணையுடன் பொருந்துகிறதா, co-pay மற்ற பிடித்தங்களுக்குப் பிறகு கட்ட வேண்டிய தொகைக்குப் பயன்படுத்தப்பட்டதா (முன்பாக அல்ல) என்று சரிபாருங்கள் — வரிசைத் தவறுகள் நடக்கும், எப்போதும் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு சாதகமாக.

வகை 6: நுகர்பொருட்கள் மற்றும் "சிகிச்சையுடன் தொடர்பில்லை"

எல்லாம் சேர்க்கும் வாளி: சிரிஞ்சுகள், கத்தீட்டர்கள், அட்மிஷன் கிட்டுகள் நுகர்பொருட்களாகப் பிடித்தம்; கிளெய்ம் பரிசீலனையாளர் நோய் நிர்ணயத்துடன் பொருத்த முடியாத பொருட்கள் "not related to treatment" எனக் குறிப்பு. ஆறு வகைகளிலும் அதிக தவறு விகிதம் இந்த வாளிக்குத்தான் — TPA மென்பொருள் சொல் பொருத்தத்தில் தானாகப் பிடித்தம் செய்கிறது. "நுகர்பொருள்" என்று பிடித்தம் செய்யப்பட்ட surgical drain, நோய் நிர்ணயத்துடன் இணைக்கப்படாததால் "தொடர்பில்லை" எனக் குறிக்கப்பட்ட இதய மருந்து — இரண்டையும் சிகிச்சை அளித்த டாக்டரின் ஒரு வரி விளக்கத்துடன் எதிர்க்கலாம்.

பிடித்தத்தை எப்படி எதிர்ப்பது — படிப்படியாக

1. பொருள் வாரியான பிடித்த அறிக்கையைக் கேளுங்கள் — இல்லையென்றால். மொத்தமாக "deduction: ரூ 1,18,000" என்பதற்கு எதிராக எந்த எதிர்ப்பும் சாத்தியமில்லை.
2. காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் குறைதீர்ப்பு அதிகாரிக்கு எழுதுங்கள்.தகராறு செய்யும் ஒவ்வொரு பிடித்தத்தையும், அது ஏன் தவறு என்ற காரணத்துடன் (IRDAI பட்டியல் குறிப்பு, விகிதாசார பிடித்த விதி, டாக்டர் விளக்கம்) பட்டியலிடுங்கள். எங்கள் கிளெய்ம் பற்றாக்குறை கடிதம் இதற்காகவே அமைக்கப்பட்டது.
3. Bima Bharosa மூலம் மேல்முறையீடு (IRDAI-ன் குறைதீர்ப்பு போர்டல், அல்லது 155255 அழையுங்கள்) — காப்பீட்டு நிறுவனம் தன் கால வரம்புக்குள் தீர்க்கவில்லை என்றால்.
4. காப்பீட்டு ஒம்புட்ஸ்மேன் — 30 நாட்களில் தீர்வில்லை என்றால். இலவசம், வழக்கறிஞர் தேவையில்லை, ரூ 50 லட்சம் வரை கிளெய்முகள்; தீர்ப்புகள் காப்பீட்டு நிறுவனத்தைக் கட்டுப்படுத்தும். எங்கள்ஒம்புட்ஸ்மேன் புகார் டெம்ப்ளேட்டைப் பயன்படுத்துங்கள்.
5. அதே நேரத்தில், மருத்துவமனை பக்க அதிக வசூல்களை மீட்டுங்கள்.தனியாக பில் போட்ட ஒவ்வொரு List II–IV பொருளும், ஒவ்வொரு R&C வெட்டும் மருத்துவமனை பில்லிங் பிரச்சனையும் கூட — அந்தப் பாதையைதகராறு வழிகாட்டி விளக்குகிறது.

உங்கள் பிடித்த-எதிர்ப்புச் சரிபார்ப்புப் பட்டியல்

காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு எழுதும் முன் இந்தப் பட்டியலைப் பாருங்கள். ஒவ்வொரு டிக்கும் புகாரை வலுப்படுத்தும்; டிக் செய்ய முடியாதவை, முதலில் எதைத் தேட வேண்டும் என்று சரியாகச் சொல்லும்.

நடுவில் உள்ள ஆறு அம்சங்கள் வரி வாரியான வேலை — பில்லையும் தீர்வுக் கடிதத்தையும் WhatsApp-ல் அனுப்புங்கள்; அவற்றை முடித்து, கடிதங்களை முன்கூட்டியே நிரப்பித் திரும்பக் கொடுக்கிறோம்.

டிஸ்சார்ஜில் cashless நிராகரிப்பா? இன்றே இந்த நான்கையும் செய்யுங்கள்

நிராகரிக்கப்பட்ட அல்லது பகுதியாக ஒப்புதல் பெற்ற cashless என்பது நிராகரிக்கப்பட்ட கிளெய்ம் அல்ல — TPA முன்-அனுமதி தரவில்லை என்பது மட்டுமே அர்த்தம். டிஸ்சார்ஜ் கவுண்டரில் நீங்கள் செய்வதுதான் பிறகு எவ்வளவு மீட்பீர்கள் என்பதைத் தீர்மானிக்கும்:

• நிராகரிப்பை எழுத்தில் பெறுங்கள் — சொல்லப்பட்ட காரணத்துடன். வாய்மொழி "கவர் ஆகாது" என்பது எதிர்க்கக்கூடிய நிராகரிப்பு அல்ல.
• போக வேண்டியிருந்தால், protest-உடன் பணம் கட்டுங்கள். பணம் கட்டிய குறிப்பில் "paid under protest" என்று எழுதி நகல் வைத்துக்கொள்ளுங்கள் — உங்கள் நிலையைப் பாதுகாக்கும்.
• போகும் முன் எல்லாவற்றையும் சேகரியுங்கள்: முழு விவரமான பில், டிஸ்சார்ஜ் சம்மரி, எல்லா பரிசோதனை அறிக்கைகளும், பார்மசி பில்கள், batch எண்களுடன் இம்ப்ளான்ட் ஸ்டிக்கர்கள். ஒரு மாதம் கழித்து ஆவணங்கள் பெறுவது பத்து மடங்கு கடினம்.
• அதே கிளெய்மை reimbursement ஆக தாக்கல் செய்யுங்கள். பல cashless நிராகரிப்புகள் ஆவணம் அல்லது நெட்வொர்க் பிரச்சனைகள் — முழு கோப்புடன் reimbursement-ல் வெற்றி பெறும்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்

தொடர்புடைய வழிகாட்டிகள்